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Anhang 1 zu Anlage 6a BinSchPersV – Muster des Antragsformulars

(Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 19 - 21)

Muster des Antragsformulars

Antrag auf Zulassung nach § 24 Abs. 2 der Binnenschiffspersonalverordnung (BinSchPersV) und § 5 Abs. 1 der Rheinschiffspersonaleinführungsverordnung (RheinSchPersEV)

| | | | | | --- | --- | --- | --- | | Hiermit beantrage ich die | | | | | ☐ | Erstmalige Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV | | | | ☐ | Zulassungs-Verlängerung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV | | | | | | | | | Hinweis: Für die Zulassungs-Verlängerung sind nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.1 und 2.2 beizufügen. | | | | | | | | | | Titel, Vorname, Name | | | | | Geburtsdatum | | | | | Dienstanschrift | | | | | | Einrichtung | | | | | Straße | | | | | PLZ, Ort | | | | | Telefon | Telefax | E-Mail | | Privatanschrift (freiwillige Angabe) | | | | | | Straße | | | | | PLZ, Ort | | |