Anlage 5 BinSchPersV – (zu § 21 Absatz 1) Muster des Tauglichkeitsnachweises für Besatzungsmitglieder (außer Maschinenpersonal)

(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)

Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt

| | | | --- | --- | | Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten | | | | | | Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument) | | | |

| | | | --- | --- | | Name und Vorname des untersuchenden Arztes | | | | | | Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit | | | |