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Anlage 4 GesBergV – (zu § 5 Absatz 4) Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592)

| | | | --- | --- | | 1 | Angaben zu der untersuchten Person | | 1.1 | Name und Vorname | | 1.2 | Geburtstag | | 1.3 | Anschrift | | 1.4 | Betrieb | | 1.5 | Tätigkeit | | 2 | Weitere Angaben | | 2.1 | Erst-/Nachuntersuchung | | 2.2 | Untersuchungsdatum | | 2.3 | Name und Anschrift des untersuchenden Arztes | | 3 | Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1) | | 4 | Einsatzbeschränkungen | | | (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2) | | 5 | Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften | | 6 | Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1). |

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