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Anlage 4 WpI-AnzV – (zu § 6 und § 18 Absatz 5) Formular WpI-ZM Angaben zur Zuverlässigkeit und Mindestzeit gemäß Artikel 4 der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1943

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 20 - 22)

| | | | --- | --- | | 1. Angaben zum/zur □ Wertpapierinstitut □ Investmentholdinggesellschaft | | | Firma (laut Registereintragung) | | | Sitz mit PLZ | | | BAK-Nummer | | | Ident-Nummer (soweit vorhanden) | |

| | | | | --- | --- | --- | | 2. Angaben zur Person | □ Herr □ Frau | | | Familienname | | | | Geburtsname | | | | Sämtliche Vornamen | | | | Geburtsdatum | | | | Geburtsort, Geburtsstaat | | | | Staatsangehörigkeit | | | | Anschrift des Hauptwohnsitzes | | | | | Straße, Hausnummer | | | Postleitzahl | | | | Ort | | | | Staat | | | | Persönliche nationale Identifikationsnummer | | | | Kontaktdaten | | | | | Telefon | | | E-Mail | | | | Funktion | | |

| | | | | --- | --- | --- | | 3. Liste von Referenzpersonen(soweit vorhanden; ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen) | | | | Name, Vornamen | Kontaktdaten | Empfehlungsschreiben | | | | Anlage Nummer \_\_ | | | | Anlage Nummer \_\_ | | | | Anlage Nummer \_\_ |

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